Escribimos este libro desde una posición que conozco bien y que me incomoda en igual medida: somos parte del sistema que criticamos. No lo hacemos desde la academia, que observa el campo con prudente distancia, ni desde la gestión, que administra sin ensuciarse las manos. Lo hacemos desde años de ejercicio como auditor en el sistema de salud ecuatoriano, público y privado, en territorios donde la guía clínica internacional y la realidad del establecimiento de salud casi nunca coinciden. Este libro nace de esa incomodidad convertida en convicción: el modelo con el que auditamos en el Ecuador no está desactualizado por falta de tecnología ni por ausencia de normativa.

El sistema de salud ecuatoriano presenta una paradoja que este libro nombra sin eufemismos: conviven en él la incorporación incipiente de la inteligencia artificial clínica y un desabastecimiento crónico de medicamentos e insumos que ningún funcionario defiende en público. El MSP, el IESS, el ISSPOL y los seguros privados operan en una fragmentación estructural, con brechas de coordinación que el paciente paga con su salud y el profesional, con su tranquilidad jurídica. En los territorios plurinacionales —que no son la excepción del sistema sino una parte constitutiva de él— los profesionales atienden partos en libre posición, coordinan con parteras comunitarias y gestionan la medicina ancestral como parte de la atención cotidiana, todo ello bajo protocolos redactados para realidades hospitalarias de otro contexto. Y cuando algo falla —cuando el insumo no llega, cuando el protocolo no contempla la partera, cuando la cadena de frío se rompe— el Código Orgánico Integral Penal espera al final del proceso con una figura de homicidio culposo por mala práctica profesional que pocos comprenden bien y muchos temen con razón. Auditar ese sistema como si fuera homogéneo, como si la guía internacional fuera directamente aplicable sin mediación intercultural ni análisis de condiciones estructurales no es rigor: es negligencia metodológica con consecuencias reales para personas reales.